STROKE
CEREBRO VASKULAR ACCIDENT
I. PENGERTIAN
Stroke adalah gangguan fungsi otak secara fokal atau global, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yan menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskuler..
( WHO, 1983 )
- Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah kebagian otak.
( Brunner and Sudarth, 2002 )
- Stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang merupakan suatu gangguan neurologi fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral, misal: trombosis, emboli, ruptur dinding pembuluh darah, atau penyakit vaskuler darah / dasar. Misalnya: aterosklerosis, trauma aneurisma, dan kelainan perkembangan.
( Price and Wilson, 1995 )
- Stroke adalah sindrom klinis yang timbulnya mendadak,progresif cepat, berupa devisit neurologis, fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatik.
( Kapita Selekta, 2000 )
- Stroke dibagi menjadi
· Ischemic stroke atau stroke non Hemorraghic
Stroke tanpa perdarahan, terjadi sumbatan pada pembuluh darah otak. Biasanya terjadi saat istirahat. Akibat sumbatan yang akhirnya bagian otak bertemu mengalami iskemik, auran oksigen tidak adekuat.
· Stroke Hemorragic
Sroke dengan perdarahan; pecahnya pembuluh darah otak.
- Perbedaan Stroke Hemorraghic dengan Non-Hemorraghic
| Item | Stroke Hemorraghic | Stroke Non-Hemorraghic |
| Awitan | Hiperakut, aktif | Sub aktif, tidak aktif |
| Kesadaran | Koma | baik |
| Tensi darah | Hipertensi, diastole > 100 mmHg | normotensi |
| Muntah | Ada | Tidak ada |
| Kaku kuduk | Ada | Tidak ada |
| Ukuor | Berdarah | normal |
| CT- Scan | Bercak hiperdance | Bercak hipodence |
| Fraekuensi | Pertama kali | Sudah beberapa kali |
II. ANATOMI FISIOLOGI
Sistem persyarafan terdiri atas otak, medulla spinalis dan syaraf perifer.
Otak dibagi menjadi 3 yaitu: serebrum (otak besar), batang otak dan cerebellum (otak kecil).
Otak dilindungi tulang tengkorak dan selaput (meningen). Terdiri dari beberapa lapisan:
· Durameter
Membran luar yang liat, semitransslusen dan tidak elastis
Fungsinya: - melindungi otak
- menutup sinus dan vena
- membentuk periosteum tabula interna
· Arachnoid
Membran halus, fibrosa dan elastis. Diantara diameter dan arachnoid terdapat ruangan yaitu subdural, merupakan ruangan potensial.
· Piameter
Membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, diantara arachnoid dan piameter terdapat ruangan yaitu subarachnoid. Piameter merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus. Pada beberapa tisura dan sulkus disisi media hemisfer otak, piameter membentuk sawar.
Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap ventrikel.
Serebrum (otak besar)
Terdiri dari 2 hemisfer dan 4 lobus
- Hemisfer kanan dan hemisfer kiri
- Lobus terdiri dari:
· lobus frontal
lobus terbesar, pada tosa anterior
fungsi : mengontrol perilaku individu,kepribadian, membuat keputusan dan menahan diri
· lobus temporal (samping)
fungsi menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan pendengaran
· lobusparietal
fungsi menginterpretasikan sensori
· lobus oksipital (posterior)
fungsi menginterpretasikan penglihatan
Serebelum (otak kecil)
Terletak di bagian posterior dan terpisah dari hemister serebral
Serebelum mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan tanggung jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus.
Batang Otak
Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan medula oblongata:
- otak tengah
menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister serebrum
- pons
terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medula
- medula oblongata
fungsi meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula spinalis ke otak
Sistem Syaraf Perifer
- sistem syaraf somatik
- sistem syaraf otonom : * susunan syaraf simpatis
* susunan syaraf parasimpatis
~ Sistem syaraf Somatik
Susunan syaraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengetur aktivitas otot sadar / serat lintang.
~ Sistem syaraf Otonom
Susunan syaraf yang mempunyai peranan penting, mempengaruhi pekerjaan otot tak sadar (otot polos).
Seperti: otot jantung, hati, pancreas, saluran pencernaan, kelenjar, dll.
Fungsi Sistem Persyarafan
1. Menerima informasi (stimulus) internal maupun eksternal, melalui syarat sensori.
2. Mengkomunikasikan antara syarat pusat sampai syarat tepi
3. Mengolah informasi yang diterima di medula spinalis dan atau di otak, yaitu menentukan respon.
4. Mengatur jawaban (respon) secara cepat melalui syaraf motorik (efferent motorik palway), ke organ-organ tubuh sebagai kontrol / modifikasi tindakan.
Sirkulasi darah pada Serebral
Otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Kurangnya suplai darah ke otak dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel.
2 arteri yaitu arteri carotis interdan dan arteri vertebral adalah arteri yang menyuplai darah ke otak. Pada dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, terdapat sebuah lingkaran arteri terbentuk diantara rangkaian arteri karotis interna dan vertebral, disebut sirkulus wilisi yang dibentuk dari cabang-cabang arteri carotis internal. Sedangkan vena-vena pada serebri bersifat unik, karena tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran darah balik.
( Brunner and Sudarth, 2002 )
III. ETIOLOGI
Penyebab CVA Non Hemorraghic, diantaranya:
· Emboli
a. Emboli Kardionik
- fibrilasi atrium atau aritmia lain
- trombus mural ventrikel kiri
- penyakit katup mitral atau aorta
- endokarditis (infeksi atau non infeksi)
b. Emboli Paradoksal (voramen ovale paten)
c. Emboli Arkus Aorta
· Trombosis (penyakit tromboklusif)
Merupakan penyebab stroke yang paling sering, biasanya terkait dengan aterosklerosis dan pelebaran sirkulasi.
(Kapita Selekta Kedokteran; 2000)
IV. PATOFISIOLOGI
Trombosis Emboli |
Menyumbat aliran darah
Suplay darah ke otak menurunPerubahan perfusi jaringan otak
 |
Menurnnya tingkat kesadaran Iskemik jaringan otak | | ||||||
 | |||||||
 | |||||||
Risiko terhadap cedera Penurunan reflek batuk Infark Nyeri
Aspirasi Gangguan / defisit
Neurologi lokal / global Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
 | |||
 | |||
Kerusakan Kelemahan Otak Kerusakan area broca
Syarat Kranial Kerusakan konseptual (kognitif)
Disatria, atasia
Mual, muntah 
Perubahan nutrisi kurang Hemiplegi, Hemiparese Gangguan komunikasi verbal dari kebutuhan
 |
Kerusakan mobilitas Kurang mandiri
fisik
( Huddack and Gallo; 1996 )
V. TANDA DAN GEJALA
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik tergantung pada lokasi lesi ( dimana pembuluh darah yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral isekunder atau aksesori).
1. Kehilangan fungsi motorik
Paling umum adalah:
- Hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
- Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
2. Kehilangan komunikasi
- Disatria (kesulitan dalam bicara) disebabkan oleh paralisis otot yang menghasilkan bicara untuk berkomunikasi.
- Distasia atau atasia (bicara tidak efektif) atau (kehilangan bicara).
3. Gangguan Persepsi
- disfungsi persepsi visual
- kehilangan sensori
- gangguan hubungan visual – spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih obyek dalam area spasial).
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
5. Disfungsi kandung kemih
- kencing tidak terasa, mengalami inkonentia urine.
6. Kesadaran menurun
7. Bradikardia
8. Oedema pupil
9. Kernig / Brudzinki +
( Brunner and Sudarth, 2000 )
VI. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke meliputi:
- Hipoksia Cerebral
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan otak. Pemberian suplemen oksigen dan mempertahankan haemoglobin serta hematokrit dapat membantu mempertahankan oksigenasi jaringan.
- Meluasnya are cedera
Hipertensi dan hipotensi ekstern perlu dihindari untuk mencegah perubahan aliran darah serebral dan potensial meluasnya area cedera.
- Embolisme Cerebral à menurunkan aliran darah cerebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral
Disritmia mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal.
( Huddack and Gallo ; 1996 )
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT – Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematom, iskemia, dan adanya infark.
3. Pungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi, arteriovena (MAV)
5. Ultrasonografi Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteiovena (masalah sistem arteri karotis).
6. Sinar – X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas. Kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
( Marilynn. E. Doenges; 2000 )
VIII. PENATALAKSANAAN MEDIK
Penatalaksanaan Stroke Iskemik
1. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3 – 6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan Rt – PA (Recombinant tissue – plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset < 3 jam dan hasil CT – Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan di RS yang fasilitasnya lengkap.
2. Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang (jendela terapi sampai 72 jam).
Progesifitas stroke terjadi pada 20 – 40 % pasien stroke iskemik yang dirawat, dengan resiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onset gejala. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah satu mekanisme berikut:
· Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark
Pada infark terapi dengan manitol, hindari cairan hipotonik, steroid tidak efektif.
· Ekstensi teridori infark
Heparin dapat mencegah trombosis yang progresif dan optimaslisasi status volume dan tekanan darah yang dapat meyerupai kegagalan perfusi.
· Konversi Hemoragis
Jarang menimbulkan gejala klinis dapat diketahui melalui CT-Scan. Jangan memberikan koagulan pada pasien dengan risiko tinggi selama 48 – 72 jam pertama setelah onset stroke. Bila ada hipertensi berat obati dengan antihipertensi.
3. Mencegah stroke berulang (dalam 30 hari sejak onset gejala stroke).
Terapi dengan heparin dapat mengurangi risiko stroke berulang dini pada pasien dengan kardioemboli.
( Kapita Selekta Kedokteran; 2000 )
Dengan infark serebral terdapat kehilangan ireversibel intisental jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal adalah haru difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. 3 unsur yang paling penting untuk area iskemik adalah:
- oksigen
- glukosa
- aliran darah yang adekuat
Terapi Pengobatan:
- Pemberian Anti Koagulansia
Seperti natrium wartarin (coumadin); heparin; antitrombosit (ASA); dipiridamol (persantine).
Dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolisis/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontra indikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai peningkatan dari risiko perdarahan.
- Pemberian Antifibrotik
Seperti asam amino kaporid (Amicar).
Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis, bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.
- Pemberian Vasodilator Perifer
Seperti siklandelat (cyelospasmol); papaverin (pavabid / vasospon); isoksupresin (vasodilan). Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau penurunan vasospasme.
- Steroid, Deksametason (Decadrone)
Penggunaannya kontroversial dalam mengendalikan edema serebral.
- Fenitoin (Dilantin), Fenobarbital
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas sedativa.
( Brunner and Sudarth, 2000 )
IX. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
- Aktivitas / Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegi)
Merasa mudah letih, susah untuk istirahat (nyeri / kejang otot)
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid; apatis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
- Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, Reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis bekterial)
Polistemia, riwayat potensial postural
Tanda : Hipertensi arterial
Nadi : frekuensi dapat bervariasi
Disritmia perubahan EKG
Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal
- Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
kesulitan untuk mengekspresikan diri
- Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih, inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen, bising
usus negatif (ileus paralitik)
- Makanan atau cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tenggorokan)
- Neurosensori
Gejala : sinkope / pusig (sebelum serangan CSV / selama TIA)
Sakit kepala akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid. Kelemahan / kesemutan / kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat dalam stroke jenis yang lain); sisi yang tekena terlihat seperti mati/lumpuh. Penglihatan ganda (diplopia) atau gangguan yang lain.
Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstrimitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental / tingkat kesadaran. Biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis. Ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami; gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis, menyerang); gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, reflek tendon melemah secara kontra lateral.
Pada wajah terjadi paralisis atau parases (ipsilateral).
Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (atasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal diatas.
Kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsangan visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya (apraksia), ukuran/reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan / herniasi). Kekakuan nukal (biasanya karena perdarahan). Kejang (biasanya karena adanya pencetus, perdarahan).
- Nyeri / Keamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena).
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
- Pernapasan
Gejala : merokok (faktor resiko)
Tanda : ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas.
timbul pernapasan sulit dan/atau tidak teratur.
Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi)
- Keamanan
Tanda : motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi seperti orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilangnya kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik. Gangguan berespon terhadap panas dan dinding/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri). Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/kurang kesadaran diri (stroke kanan).
- Interaksi Sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
- Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko).
Pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor resiko).
Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat = 7,3 hari.
Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan obat/penanganan terapeutik.
Bantuan dala hal transportsi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas.
Rumah/mempertahankan kewajiban. Perubahan dalam susunan rumah secara fisik, tempat transisi sebelum kembali kelingkungan rumah.
( Marilynn E. Doenges ; 2000)
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusif, haemoraghic, vasospasme cerebral, edema cerebral.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang berlebihan
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler, peurunan kekuatan dn ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan perseptual/kogniatif, nyeri/ketidaknyamanan, depresi.
( Marilynn E. Doenges ; 2000)
NCP
| No | Diagnosa Keperawatan | Tindakan Keperawatan | | Rasional | |||
| | | Tujuan dan Kriteria Hasil | Tindakan | | |||
| 1 2 3 4 5 | Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral ditandai dengan: DO : - Perubahan tingkat kesadaran - Kehilangan memori - Perubahan dalam respon motorik/sensori, gelisah - Defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi - Perubahan tanda vital Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang berlebihan Batasan karakteristik: DS: - Dispnea DO: - terdapat bunyi napas tambahan (ronki basah halus, ronki kasar, ronki kering) - perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan - batuk tidak ada atau tidak efektif - sianosis - kesulitan bersuara - penurunan bunyi napas - ortopnea - kegelisahan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia, flaksid / paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis. Ditandai dengan: DO: - Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik. - Kerusakan koordinasi - Keterbatasan rentang gerak - Penurunan kekuatan / kontrol otot Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum. DO: - Kerusakan artikulasi - Tidak dapat bicara (disatria) - Ketidakmampuan untuk bicara - Ketidakmampuan memahami bahasa tertulis / ucapan - Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis Kurang perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler, peurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan perseptual / kogniatif, nyeri / ketidaknyamanan, depresi DO: - Kelemahan fisik. - Ketidakmampuan dalam membersihkan diri / mengelap. - Ketidakmampuan untuk memasang / melepaskan pakaian. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x24 jam, klien dapat memperlihatkan perfusi jaringan otak yang memadai, dengan kriteria : - Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori. - Tanda-tanda vital stabil/normal: Tekanan darah 110/70 – 130/90 mmHg Respirasi 16 – 24 x per menit Nadi 60 – 100 x per menit - Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK *Tidak mual *Tidak pusing *Tidak muntah proyektil *Tekanan darah stabil / normal - Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan deficit Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, dibuktikan dengan status pernapasan: - pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya - perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten - menunjukkan status pertukaran gas, ditandai dengan indicator gangguan sebagai berikut: o mudah bernapas o tidak mengalami kegelisahan, sianosis, dispnea o saturasi O2 dalam batas normal o temuan sinar-x pada rentang yang diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama : ...x24 jam pasien mampu menunjukkan perbaikan mobilisasi dengan kriteria : - Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibutikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop. - Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. - Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas. -Mempertahankan integritas kulit. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x24 jam, pasien dapat menunjukkan peningkatan dalam berkomunikasi, dengan kriteria : - Mampu sedikit/banyak memahami tentang masalah komunikasi. - Mempunyai jalan keluar dan menggunakan metode-metode komunikasi dan dapat diekspresikan. - Menggunakan sumber-sumber dengan tepat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam pasien dapat/mampu menunjukkan peningkatan dalam perwatan dirinya dengan kriteria: - Mendemonstrasikan teknik/perubahan - Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. - Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan. | 1. Pantau catat status neurologik sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standar. 2. Pantau tanda-tanda vital: - adanya hipertensi / hipotensi - frekuensi dan irama jantung - pola dan irama dari pernapasan 3. Evaluasi pupil. 4. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara, jika pasien sadar. 5. Letakkan kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis. 6. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus) 7. Berikan oksigen sesuai indikasi. 8. Berikan obat sesuai indikasi - Antikoagulan - Antifibrotik - Antihipertensi - Vasodilatasi perifer - Fenitoin - Pelunak feses 1. kaji dan dokumentasi hal-hal berikut: - keefektifan pemberian oksigen - keefektifan pengobatan yang diresepkan - kecenderungan pada gas darah arteri 2. auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 3. jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar, contohnya oksigen 4. instruksikan kepada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau 5. instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi 6. berikan terapi oksigen yang telah dihumidifikasikan sesuai dengan kebijakan institusi 7. kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian aerosol, nebulizer ultrasonik, dan perawatan paru lain 8. anjurkan untuk aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi 9. bantu pasien untuk ambulasi dari satu sisi tempat tidur ke sisi yang lain sekurangnya 2 jam 1. Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Skala 0-4 2. Ubah posisi minimal 2 jam. 3. Sokong ekstrimitas dalam posisi fungsional. 4. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi. 5. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. 6. Tinggikan kepala dan tangan. 7. Tempatkan ”hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan. 8. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 9. Observasi daerah yang terkena, termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi. 10. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Beri masase dan bantalan lunak. 11. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resisif dan ambulasi pasien. 12. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi. 1. Bedakan antara afasia dengan disatria. 2. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. 3. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana. 4. Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. 5. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon. 1. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. 2. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien cukup waktu untuk mengerjakan tugasnya. 3. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari. 4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal. 5. Berikan obat pelunak feses. | - Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi trombosis CVS baru. - Hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi. - Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. - Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran, lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK. - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya. Untuk mengetahui apakah batang otak masih baik. - Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi / derajat gangguan serebral dan mungkin mengidentifikasi penurunan / peningkatan TIK. - Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral. - Manuver valsawa dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya perdarahan. - Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. - Dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. - Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan yang berulang yang serupa. - Penanganan harus secara hati-hati. Penanganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. - Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau penurunan vasospasme. - Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas sedatif. - Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK. 1. untuk mengetahui keadekuatan pemberian terapi O2 serta mengetahui kecukupan oksigen pada pasien 2. untuk mengetahui bunyi tambahan ataupun tidak 3. supaya keluarga dapat mengetahui cara pemakaian/penggunaan peralatan oksigen dengan benar, supaya tidak bergantung seluruhnya pada perawat 4. untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada produksi sputum 5. memudahkan pasien dalam mengeluarkan sputum, supaya bersihan jalan napas efektif 6. memberikan terapi oksigen supaya memudahkan pasien memenuhi kebutuhan oksigen 7. membantu untuk mengencerkan dahak, memudahkan untuk eksresi 8. memudahkan skresi sputum yang terakumulasi 9. mencegah luka tekan dan meningkatkan peredaran darah - Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. - Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan sirkulasi dapat menjadi dekubitus. - Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. - Penggunaan penyangga dapat menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu lengan. - Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku. - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. - Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal. - Mempertahankan fungsi fungsional - Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhan lambat. - Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. - Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga koordinasi dan kekuatan. - Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu. - Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. - Umpan balik dapat membantu pasien merealisasikan dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasi isi/makna yang terkandung dalam ucapannya. untuk mengetahui bunyi tambahan ataupun tidak - Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. - Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik). - Pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien / menyebabkan kepedihan. - Akan membuat pasien semakin bergantung dan dapat melatih pasien untuk kebutuhan yang sederhana. - Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinue. - Memudahkan dalam memberikan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya. - Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit. - Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan / merangsang fungsi defekasi teratur. | |||
DAFTAR PUSTAKA
- Brunner dan Sudarth ; 2002 ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2 ; EGC, Jakarta.
- Doenges, M.E ; dkk ; 2000 ; Rencana Asuhan Keperawatan ; EGC, Jakarta.
- Hudak and Gallo; 1996; Keperawatan Kritis Edisi VI; EGC, Jakarta.
- Mansjoer. Arif; dkk.; 2000; Kapita Selekta Kedokteran; Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
- Price and Wilson; 1995; Patofisiologi Edisi 4; EGC, Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar